Terapia celular en el tratamiento de linfedema de miembros inferiores. Presentación de un caso / Cell therapy for the treatment of lower limb lymphedema: case report

Aunque el linfedema es una enfermedad crónica inhabilitante común que causa morbilidad significativa en los pacientes afectados, el tratamiento para esta enfermedad se mantiene muy limitada y en la mayor parte de los casos resulta ineficaz. Algunos datos reportados sugieren que algunas de las células madre derivadas de la medula ósea pueden intervenir en la linfangiogénesis. Al parecer, los vasos sanguíneos y los vasos linfáticos podrían usar la misma población celular para la vasculogénesis y la linfangiogénesis. Por consiguiente, la terapia con células madre adultas podría ser una nueva estrategia útil para el tratamiento de linfedema. En el presente trabajo se informa la resolución de un linfedema bilateral severo de miembros inferiores después de la implantación de células madre autólogas derivadas de la médula ósea. Hasta donde sabemos, este es el primer caso de linfedema crónico de los miembros inferiores tratado exitosamente con células madre autólogas. Este método de tratamiento es económico, relativamente simple, fácil de realizar y una opción que abre nuevas vías para el tratamiento del linfedema

Although lymphedema is a common disabling disease causing significant morbidity for affected patients, treatment for this condition remains limited and largely ineffective. Some reported data suggest that some bone-marrow derived cells may play a role in lymphangiogenesis. It appears that blood vessels and lymphatic vessels might use the same population of cells for vasculogenesis and lymphangiogenesis. Therefore, adult stem cell therapy could be a new useful strategy for the treatment of lymphedema. We report a resolution of a severe lower limb bilateral lymphedema after implantation of autologous adult stem cells derived from bone marrow. As far as we know, this is the first reported case with chronic lower limb lymphedema treated successfully with autologous cell therapy. This procedure is a low-cost, relatively simple and easy to perform option that opens new ways for the treatment of lymphedema

Aislamiento de células mononucleares de sangre periférica para trasplante de células madre: método simplificado / Isolation of mononuclear cells of peripheral blood for stem cell transplant: simplified method

En los últimos años el tema de las células madre ha despertado creciente interés por su potencial terapéutico en enfermedades que hasta el momento no tienen un tratamiento efectivo. Se realizó un estudio prospectivo y exploratorio en pacientes con arteriosclerosis obliterante de miembros inferiores, en el que se evaluó la seguridad y efectividad de un método manual de recolección y procesamiento de células mononucleares y de células CD34+ a partir de sangre periférica movilizada. La sangre se procesó en sistemas cerrados de recolección, utilizando el hidroxietilalmidón como potenciador de la sedimentación eritrocitaria. Los pacientes fueron tratados con factor estimulador de colonias granulocítico en dosis total de 40ìcg/kg de peso durante 2 días, y después si el conteo de leucocitos era superior a 20 x 109/L se procedió a la autodonación. Para valorar la eficacia del método se analizaron las cantidades de células nucleadas, de células mononucleares y de células CD 34+ en el concentrado celular; se determinó la viabilidad celular y además se hizo el estudio microbiológico del material obtenido. Se demostró que el método es eficaz y seguro, ya que logra niveles celulares adecuados, con elevada viabilidad y ausencia de contaminación bacteriana. Por otra parte, es sencillo y de bajo costo, lo que permite su extensión a otros centros de salud, en particular a los de menos recursos. Esto facilita que un mayor número de pacientes se puedan beneficiar con el tratamiento a base de células madre.

In the last years, the topic of stem cells has arisen an increasing interest for its therapeutic potential in diseases that have not an effective treatment so far. A prospsective and exploratory study was conducted in patients with obliterant atherosclerosis of the lower limbs to evaluate the safety and effectiveness of a manual method of collection and processing of mononuclear cells and of CD34+ cells, starting from mobilized peripheral blood. The blood was processed in closed collection systems, using hydroxyethyl starch as a potentiator of erythrocyte sedimentation. The patients were treated with granulocyte colony stimulating factor at total doses of 40µcg/kg of weight during 2 days. Self-donation was performed when the leukocyte count was higher than 20 x 109/L. To assess the efficacy of the method, the amounts of nucleated cells, of mononuclear cells and of CD 34+ cells in the cellular concentrate were analyzed. Cellular viability was determined and a microbiological study of the material obtained was conducted. It was proved that the method is efficient and safe, since adequate cellular levels with a high viability and absence of bacterial contamination are attained. On the other hand, it is simple and cheap, which allows its application in other health centres, particularly in those with less resources. This makes possible that more patients benefit from the stem cell treatment.

Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Duffy: reporte de un caso / Hemolytic disease of the newborn due to Duffy incompatibility: a case report

En el feto los antígenos Duffy pueden ser detectados a las 6 o 7 semanas de gestación y están bien desarrollados al nacimiento. A pesar de su temprana expresión, la enfermedad hemolítica por incompatibilidad de grupo sanguíneo Duffy no es usual. Se presenta el caso un recién nacido con enfermedad hemolítica por incompatibilidad Duffy. Para su tratamiento se empleó fototerapia unida a un procedimiento hemoterapéutico: la exanguinotransfusión. Aunque la incompatibilidad por este sistema de grupo sanguíneo suele ser moderada, se debe estar alerta ante la ocurrencia de un conflicto con curso inusual, para brindar un tratamiento óptimo en el momento adecuado y disminuir la morbilidad de esta enfermedad.

Duffy antigens may be detected in the fetus at 6 or 7 weeks of gestation and be well developed at birth. Despite its early expression, the hemolytic disease due to Duffy blood group incompatibility is rare. The case of a newborn with hemolytic disease caused by Duffy incompatibility is presented. For its treatment, it was used phototherapy combined with a hemotherapeutic procedure: exanguinotransfusion. Although the incompatibility produced by this blood group system is usually moderate, one should be alert to the occurrence of a conflict with unusual course in order to apply an optimum treatment at the right time and to reduce the morbidity of this disease.

Terapia transfusional en la hemorragia obstétrica mayor. Síndrome de transfusión masiva / Transfusional therapy in major obstetric hemorrhage: massive transfusion syndrome

La hemorragia obstétrica mayor es una afección grave, caracterizada por la pérdida de sangre en el periparto, franca u oculta, que pone en peligro la vida. Las prioridades de su tratamiento son: detener el sangramiento, reponer el volumen sanguíneo, mantener el transporte de oxígeno a los tejidos y mantener la hemostasia. El papel de la transfusión de sangre y sus componentes es trascendental a la hora de encarar estas prioridades, particularmente el transporte de oxígeno y la hemostasia; sin embargo, errores en el manejo de la transfusión de grandes cantidades de componentes de la sangre pueden ocasionar un complejo sistema de efectos adversos al que se le ha denominado síndrome de transfusión masiva, su prevención y tratamiento son esenciales para disminuir la morbimortalidad materna por hemorragia masiva. Hoy día se ensayan nuevas terapias, siendo el concentrado de factor VII el de resultados mßs prometedores

The haemolytic perinatal disease due to Rh isoimmunization is still one of the most common causes of fetal anemia. The amniocentesis and cordocentesis have been used for many years for the diagnosis and follow-up of fetal anemia. These techniques are considered as invasive and many complications are associated with their use. The noninvasive diagnosis of fetal anemia has been made by Doppler ultrasonography. Based on the recent evidence, middle cerebral artery peak systolic doppler velocimetry (MCA-PSV) could evaluate with great accuracy the degree of fetal anemia in Rh isoimmunization. This test also allows the diagnosis of fetal anemia due to other etiologies, avoids unnecessary invasive procedures and, therefore, it could reduce perinatal morbidity and mortality

Aspectos inmunológicos del trasplante de células progenitoras hematopoyéticas / Immunological aspects of the transplant of haematopoietic progenitor cells

Los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas experimentan un período prolongado de disfunción inmunológica que puede persistir por un año o más, con una afectación tanto de la inmunidad celular como humoral. Esto hace que tengan un riesgo elevado de infecciones en el período postrasplante. Después del acondicionamiento, hay una pérdida de la memoria de inmunidad acumulada durante toda la vida a la exposición a agentes infecciosos, ambientales y vacunaciones. El tratamiento de las infecciones se hace difícil, dado la pobre respuesta inmunitaria presente. Una de las herramientas para limitar el riesgo de infección es el uso de vacunas, aunque su efectividad se ve limitada por la inmunidad disfuncional que caracteriza a este período

Reacción transfusional hemolítica inmune inmediata / Immediate immune hemolytic transfusional reaction

La reacción hemolítica inmediata inmunológica representa la principal causa de muerte por transfusión. La reacción antígeno-anticuerpo con la subsiguiente hemólisis de los eritrocitos, desencadena un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica como consecuencia de la liberación de citocinas (factor de necrosis tumoral a, interleucina 1, interleucina 8, interleucina 6) y activación de sistemas enzimáticos de amplificación (coagulación, fibrinólisis, calicreína-bradicinina). La coagulación intravascular diseminada y el fallo renal agudo son los eventos fisiopatológicos que dominan el cuadro. Se han desarrollado protocolos pre-transfusionales que ofrecen múltiples peldaños de seguridad, cuyo cumplimiento descarta la ocurrencia de reacciones fatales. Sin embargo, aún están presentes y se señalan como sus causas fundamentales los errores de identificación, la falta de conocimiento y la negligencia.

The immediate immunological hemolytic reaction is the main cause of death associated with transfusion. The antigen-antibody reaction with the subsequent .hemolysis of erythrocytes triggers a systemic inflammatory response syndrome resulting from the release of cytokines (tumoral a necrosis factor, interleukin 1, interleukin 8, interleukin 6) and from the activation of enzymatic amplification systems (coagulation, fibrinolysis, calicrein-bradykinin). The disseminated intravascular coagulation and the acute renal failure are physiopathological events that stand out in the clinical picture. Pretransfusional protocols that provide multiple safety steps, and whose fulfiment discards the occurrence of fatal reactions, have been developed. However, the idenfication erros, the lack of knowledge and negligence are still present and are considered as its fundamental causes.

Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica / Transplant of autologous stem cells in the ischemic lower limb of a patient with severe arteriosclerosis obliterans

Se presenta el caso de un paciente masculino de 72 años, que fue hospitalizado por dolor de reposo intenso en la extremidad inferior derecha y necrosis isquémica del tercer y cuarto dedos del pie con tendencia a extenderse al quinto dedo y al dorso del pie. El estudio angiográfico evidenció una oclusión de la arteria poplítea al nivel de su segmento proximal. El tratamiento habitual no consiguió mejoría y el dolor de reposo se incrementó progresivamente, por lo que existían criterios para una amputación mayor. En estas condiciones se empleó el nuevo método de terapia celular mediante la implantación de células mononucleares de su médula ósea en el miembro inferior isquémico. A las 72 horas de realizado el implante se apreció una marcada mejoría del dolor, del edema, de la temperatura cutánea y de la eritrocianosis, mejoría que incrementó progresivamente y se evitó la amputación de la extremidad isquémica. La evaluación realizada a las 4 y 24 semanas mostró significativa mejoría del estado clínico y de las pruebas funcionales. Este caso sirve de ejemplo de las ventajas que puede ofrecer el tratamiento con células madre adultas autólogas en el manejo de los enfermos con isquemia crónica de los miembros inferiores y su contribución a disminuir la necesidad de amputación de extremidades isquémicas

Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas: tipos, fuentes e indicaciones / Hematopoietic progenitor cell transplantation: types, sources and indications

El traspalnte de células progenitoras hematopoyéticas, consiste en la infusión de estas células obtenidas de la médula ósea, la sangre periférica, el cordón umbilical o el hígado fetal, a un paciente que ha sido previamente acondicionado para recibir el injerto. Este proceder se ha convertido en una modalidad terapéutica para una gran variedad de enfermedades, como hemopatías malignas, anemia aplástica, inmunodeficiencias y gran número de tumores sólidos. En la actualidad se trasplantan más de 30 000 pacientes al año en todo el mundo. La selección de la fuente y el tipo de trasplante están determinados por diferentes factores. Se lleva a cabo una revisión de algunos aspectos básicos del trasplante de células hematopoyéticas como su historia, tipos, fuentes, e indicaciones

Aloantígenos de granulocitos. Importancia clínica / The granulocyte alloantigens. Clinical importance

Los aloantígenos de granulocitos se agrupan en 2 grandes categorías: antígenos específicos de granulocitos y antígenos cuya distribución es más amplia y comprende otras líneas celulares. En 1998 se acordó establecer una nueva nomenclatura de los aloantígenos de granulocitos, basada en la localización glucoproteica de estos antígenos. La molécula FcgRIIIb es un miembro de la superfamilia de inmunoglobulinas (CD 16) en la cual se asientan varios de los aloantígenos específicos de granulocitos. Existen otros aloantígenos cuya función y localización se desconocen. Estas moléculas son de gran importancia clínica, pues se ven envueltas en una serie de enfermedades como la neutropenia neonatal aloinmune, cuyo carácter clínico moderado hace que pase inadvertida, la reacción febril no hemolítica, el daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión, la neutropenia inmune asociada con el trasplante de médula ósea y la neutropenia autoinmune. Aunque se han producido avances en la caracterización de los aloantígenos de granulocitos, muchos puntos quedan sin aclarar, entre ellos, la significación clínica de muchos antígenos. El desarrollo creciente de técnicas moleculares, bioquímicas y serológicas para el estudio de los antígenos de células sanguíneas, nos permitirá aclarar los puntos que aún permanecen oscuros en este campo de la investigación

Evaluación de las indicaciones de plasma fresco congelado en el Hospital General Enrique Cabrera de la ciudad de La Habana / Assessment on fresh frozen plasma prescription at Enrique Cabrera Hospital, Habana City

La transfusión de sangre y sus componentes es una práctica común en la actividad médica diaria, no exenta de riesgos, por lo que todo empleo de sangre y sus componentes deberá estar plenamente justificado. Actualmente las indicaciones de PFC (Plasma Fresco Congelado) se han reducido considerablemente debido a la existencia en el mercado farmacéutico de concentrados de proteínas plasmáticas que ofrecen una mayor garantía terapéutica y un riesgo biológico mínimo. Teniendo en cuenta esta situación, se analizaron 878 indicaciones de PFC efectuadas a 389 pacientes en el Hospital General "Enrique Cabrera" y se encuestó al azar a 18 médicos pertenecientes a los servicios con mayor número de indicaciones incorrectas. Las indicaciones de PFC fueron diversas en dependencia del servicio; únicamente en 65 pacientes (16,7 por ciento) se justificaba la transfusión de este componente de la sangre; ninguno de los otros casos cumplió estos criterios. Resalta el uso inapropiado y casi extendido del PFC como expansor de volumen, en las hipoproteinemias, en pacientes sépticos, posoperados y con síndrome de oclusión intestinal. En 27 casos no fue posible determinar el motivo de la indicación. Existe desconocimiento del personal médico que labora en el hospital de las indicaciones del PFC y de las repercusiones negativas en la evolución de los pacientes cuando éste es usado en forma inadecuada; desconocemos la magnitud de este problema en nuestro país y por consiguiente nos proponemos elaborar una estrategia de trabajo para garantizar la educación de nuestro personal y el cumplimiento de los lineamientos establecidos para el uso de este componente sanguíneo.

Enfermedad hemolítica perinatal / Perinatal hemolytic disease

La enfermedad hemolítica perinatal (EHPN) es una afección inmunológica aloinmune contra antígenos de origen paterno presentes en los hematíes fetales y del recién nacido. Se han reportado numerosos aloanticuerpos dirigidos contra antígenos eritrocitarios como causa de la EHPN, más frecuentemente los del sistema ABO y Rh. La EHPN por el sistema Rh (EHPN-Rh) suele ser severa, en particular por el antígeno D. Es muy común encontrar el anti-D asociado con otros anticuerpos Rh (C, E, de título menor). El anticuerpo anti-c por sí solo puede producir EHPN severa. Los avances en la prevención de la inmunización por el antígeno D han disminuido la incidencia de esta enfermedad. La EHPN por ABO (EHPN-ABO) ha sido siempre más frecuente, pero su relación con muerte fetal o neonatal es menor que la de la EHPN-Rh. En este tipo de EHPN los anticuerpos están preformados. Las subclases de IgG, predominantes en esta enfermedad son las IgG1 y las IgG3. A la luz de los conocimientos actuales, el diagnóstico de esta enfermedad puede efectuarse precozmente, es posible incluso hacerlo antes del nacimiento e indicar la transfusión fetal intrauterina como método de salvamento de los fetos con hematócritos (Hto) menores o iguales al 30 %. En los recién nacidos se emplean la fototerapia y la exanguinotransfusión para disminuir los niveles séricos de bilirrubina producida por la hemólisis y evitar el kerníctero. Siempre que se sospeche la enfermedad deberá actuarse con rapidez y precisar los anticuerpos involucrados, para de esta forma disminuir su incidencia y morbimortalidad.

The perinatal hemolytic disease (PHD) is an alloimmune immunological affection against those antigens of paternal origin that are present in the erythrocytes of the fetus and the newborn infant. Several alloantibodies directed against erythrocytic antigens have been reported as the cause of PHD. The most frequently reported are those of the ABO and Rh systems. The PHD caused by the Rh system is usually severe, particularly that produced by the antigen D. It is very common to find the anti-D associated with other Rh antibodies (C,E, of lower titer).The anti-c antibody may produce severe PHD by itself. The advances in the prevention of immunization by D antigen have reduced the incidende of this disease. The PHD caused by ABO has always been more frequent, but its relationship with fetal or neonatal death is lower than that of PHD-Rh. In this type of PHD the antibodies are preformed. The IgG subclasses predominating in this disease are IgG1 and IgG3. In the light of the present knowledge, the diagnosis of this disease may be made early. It is possible to make it even before birth and to indicate the intrauterine fetal transfusion as a method for saving the fetuses with hematocrites lower or equal to 30%. The phototherapy and the exchange transfusion are used among the newborn infants to reduce the serum levels of bilirubin produced by hemolysis and to prevent kernicterus. As long as the disease is suspected it is necessary to act quickly and to determine the involved antibodies in order to reduce its incidence and morbimortality.

Utilización de la sangre y sus componentes celulares / Use of blood and its cellular components

La terapia transfusional es una ciencia en constante renovación. En la actualidad las ventajas de la transfusión de componentes individuales han limitado el empleo de sangre total. Los parámetros clínicos y no la cifra de hemoglobina son determinantes al decidir una transfusión de concentrados de hematíes. Se ha podido comprobar que la refractariedad a la administración de plaquetas como consecuencia de la aloinmunización es elevada, por lo tanto, las indicaciones para su empleo son precisas. La poca efectividad de los concentrados de granulocitos y sus múltiples efectos adversos han cuestionado su empleo. Los componentes celulares especiales son costosos y requieren de procedimientos engorrosos para su elaboración, por lo que deben utilizarse en pacientes seleccionados con indicaciones estrictas. Las características anátomo-fisiológicas de los pacientes pediátricos y especialmente de los recién nacidos y lactantes, hacen que la terapia transfusional tenga sus particularidades. Los beneficios de la transfusión de componentes celulares son reales, sin embargo, pueden presentarse efectos adversos importantes y por eso cada indicación requiere una valoración profunda que garantizará un mejor aprovechamiento y éxito de la hemoterapia.

Transfusion therapy is a science of ongoing development. At present, the advantages of the individual blood component transfusions have restricted the use of whole blood. The clinical parameters rather than hemoglobin figures are determining in deciding transfusion of red cell concentrates. It has been proved that refractoriness to platelet administration as a consequence of alloimmunization is high, so indications for their use should be clear. The low effectiveness of granulocyte concentrates and their multiple adverse effects have questioned their use. Special cellular components are expensive and require embarrassing procedures for their manufacture and therefore, they should be used in selected patients under strict indications. The anatomical and physiological characteristics of the pediatric patients specially infants and newborn provide transfusion therapy with certain particularities. The benefits of transfusion of cellular components are real; however, important adverse effects may come up and that is why each indication demands a thorough assessment that assures a better use and the success of hemotherapy.